Εξωσωματική γονιμοποίηση σε γυναίκες με χαμηλή γονιμότητα (χαμηλή ΑΜΗ).
Κλινικό Σενάριο.
Η Μ. είναι 38 χρόνων και με το συνομήλικο σύζυγο της Κ. προσπαθούσαν για 18 μήνες για παιδί. Από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, διαπιστώθηκε ότι ο καταμήνιος κύκλος είχε μικρύνει (περίοδος κάθε 25 ημέρες) και συχνά ήταν ανοωρρηκτικός με σχηματισμό κυστικών θυλακίων. Επιπλέον, ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος έδειξε ότι η Μ. είχε ελαττωμένα αποθέματα ωοθηκών (χαμηλή ΑΜΗ). Στον υπερηχογραφικό έλεγχο διαπιστώθηκε ότι ο πυθμενας της μήτρας είχε τοξοειδή διαμόρφωση, ενώ οι ωοθήκες είχαν συνολικά 5 καταβολές ωοθυλακίων. Οι υπόλοιπες εξετάσεις του ζευγαριού ήταν φυσιολογικές. Η Μ. και ο Κ. αποφάσισαν να προχωρήσουν σε υποβοηθούμενη αναπαραγωγή με εξωσωματική γονιμοποίηση.
Πριν ξεκινήσει η διέγερση των ωοθηκών έγινε υστεροσκόπιση και διόρθωση του διαφραγματικού πυθμένα της μήτρας. Δύο μήνες αργότερα έγινε διέγερση των ωοθηκών με τη χρήση υψηλής καθαρότητας εμμηνοπαυσιακής γοναδοτροπίνης (συνδυασμός FSH και LH). Είχε προηγηθεί η χορήγηση οιστρογόνων για 7 ημέρες προ της αναμενόμενης εμμήνου ρύσεως. Ύστερα από 11 ημέρες διέγερσης με βραχύ πρωτόκολλο, έγινε ωοληψία και συλλέχτηκαν 4 ωάρια που γονιμοποιήθηκαν με κλασσική γονιμοποίηση αφου το σπέρμα ήταν υγιές. Την 3η ημέρα έγινε μεταφορά 3 εμβρύων καλής και μέτριας ποιότητας. Δυστυχώς η προσπάθεια ήταν ανεπιτυχής και το τεστ κύησης αρνητικό. Τρεις μήνες αργότερα ξεκίνησε η δεύτερη προσπάθεια. Σε όλο αυτό το διάστημα η γυναίκα λάμβανε 75mgr DEHA ημερησίως. Αφου προηγήθηκε η χορήγηση οιστρογόνων για 7 ημέρες, την δεύτερη ημέρα της περιόδου ξεκίνησε η διέγερση των ωοθηκών με τη χρήση ανασυνδυασμένης γοναδοτροπίνης (θυλακιοτροπίνη άλφα) για 11 ημέρες. Την 7η ημέρα επιπλέον του GnRH ανταγωνιστή (βραχύ πρωτόκολλο) χορηγήθηκε και μικρή δόση LH. Στην ωοληψία συλλέχτηκαν 6 ωάρια και την 3η ημέρα μεταφέρθηκαν τα καλύτερα 3 έμβρυα (δύο καλής και ένα μέτριας ποιότητας). Το τεστ κύησης ήταν θετικό και η εξέλιξη ήταν προς μια υγιή κύηση.
Σχόλιο
Η παρουσία ελαττωμένων ωοθηκικών αποθεμάτων αποτελεί μια από τις συνήθης αιτίες υπογονιμότητας στη γυναίκα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η αναπαραγωγική ηλικία δε συμβαδίζει με την βιολογική και το ζευγάρι αντιμετωπίζει προβλήματα στην επίτευξη μιας εγκυμοσύνης. Η διάγνωση των ελαττωμένων ωοθηκικών αποθεμάτων γίνεται με την υπερηχογραφικό εκτίμηση των ωοθηκών και τον έλεγχο της ΑΜΗ.
Στην περίπτωση της παρουσίας διαφράγματος στον πυθμένα της μήτρας, ο πυθμένας της μήτρας προβάλει προς το εσωτερικό της μήτρας. Ανάλογα με το μέγεθος του διαφράγματος η κοιλότητα της μήτρας διαιρείται. Σε μια συνηθισμένη μορφή του, η μήτρα παίρνει το σχήμα καρδιάς (δίκερος μήτρα). Ο τρόπος με τον οποίο ο διαφραγματικός πυθμένας της μήτρας εμποδίζει τη σύλληψη δεν είναι πλήρως κατανοητός. Φαίνεται ότι παρεμποδίζει την εμφύτευση του εμβρύου και προδιαθέτει σε αυτόματες αποβολές. Πρόσφατες μελέτες εχουν δείξει ότι η υστεροσκοπική διόρθωση του διαφράγματος ελαττώνει την πιθανότητα αποβολής κατά 75% και αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχίας της εξωσωματικής (έως και διπλάσιες). Η υστεροσκοπική τεχνική της διατομής του διαφράγματος είναι συνήθως απλή και ασφαλής. Εάν η διόρθωση του διαφράγματος πρέπει να γίνεται εξαρχής ή μετά από αποτυχημένες προσπάθειες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής δεν είναι ξεκάθαρο και αποτελεί αντικειμενο επιστημονικής έρευνας.
Η προετοιμασία του δευτέρου κύκλου διέγερσης περιλάμβανε τη λήψη DHEA (δεϋδρο-επιανδροστερονή) για 3 μήνες. Η DHEA είναι ορμόνη που φυσιολογικά παράγεται από τα επινεφρίδια. Η DHEA στο περιβάλλον των ωοθηκών μετατρέπεται σε οιστρογόνα. Τα επίπεδα της DHEA ελαττώνονται με την πάροδο της ηλικίας και πιθανολογείται η συσχέτιση της ορμόνης όταν υπάρχουν ελαττωμένα ωοθηκικά αποθέματα και ωοθηκική λειτουργία. Η χορήγηση DHEA μπορει να αυξήσει τα επίπεδα της ορμόνης στο αίμα, και αυτό να έχει ευεργετική επίδραση στην λειτουργία των ωοθηκών. Με βάση τα σημερινά επιστημονικά δεδομένα η ευεργετική επίδραση της DHEA στην αναπαραγωγική λειτουργία της γυναίκας βρίσκεται ακόμα σε επίπεδο υπόθεσης, και δεν έχει αποδειχτεί. Κάποιες κλινικές μελέτες που έχουν γίνει έδειξαν ότι η λήψη DHEA πριν από τη θεραπεία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής μπορεί να βελτιώσει τον αριθμό και την ποιότητα των ωαρίων, αυξάνοντας την πιθανότητα επιτυχίας. Επιπλέον, κάποιες μελέτες έδειξαν και ελάττωση της πιθανότητας αποβολής μέσω του ίδιου μηχανισμού της βελτίωσης της ποιότητας των ωαρίων. Ωστόσο, τα συμπεράσματα αυτών των μελετών πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσοχή αφού έχουν γίνει σε μικρό αριθμό ατόμων. Επίσης υπάρχουν περιπτώσεις όπου η χορήγηση DHEA αυξάνει τα επίπεδα των ανδρογόνων και η χρήση της αντενδείκνυται.
Σε ότι αφορά το πρωτόκολλο διέγερσης των ωοθηκών, όταν υπάρχουν ελαττωμένα ωοθηκικά αποθέματα απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση. Συνήθως απαιτείται καταστολή των ωοθηκών πριν τον κύκλο διέγερσης (με οιστρογόνα, συνδυασμό οιστρογόνων- προγεστερόνης ή GnRH αγωνιστές) για την καλύτερη ανταπόκριση τους. Η διέγερση γίνεται με ορμόνες που περιέχουν αποκλειστικά FSH, FSH μαζί με LH ή συνδυασμό τους. Συνηθως επιλέγεται το βραχύ ή συνδυαστικό πρωτόκολλο. Η εμπειρία έχει δείξει ότι πολύ υψηλές δόσεις ορμονών δε βοηθούν τόσο, όσο η επιλογή του σωστού πρωτοκόλλου. Στις γυναίκες με μειωμένα αποθέματα ωοθηκών συνήθως λαμβάνεται περιορισμένος αριθμός ωαρίων (ακριβώς λόγω του υποκειμένου προβλήματος), άρα έχει περισσότερο νόημα η προσπάθεια να εστιάζεται κυρίως στη βελτίωση της ποιότητας των ωαρίων, παρά στην αύξηση του αριθμού τους.
Τέλος αποφασιστικό ρόλο στην επιτυχία της προσπάθειας έχει το εμβρυολογικό εργαστήριο. Η διαχείριση των εμβρύων απαιτεί εμπειρία, σχολαστικότητα, ευσυνειδησία, προσοχή στη λεπτομέρεια, παράλληλα με τη χρήση υψηλής ποιότητας υλικών και τεχνολογίας.
){kind=link}