Βλαστοκύστεις ή Έμβρυα 3ης ημέρας; Ποίο δίνει μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας στην εξωσωματική γονιμοποίηση;
Ο απώτερος στόχος κάθε προσπάθειας εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι να μεγιστοποιηθούν οι πιθανότητες επιτυχίας. Ένα από τα καίρια ερωτήματα που απασχολεί τόσο τους γυναικολόγους- αναπαραγωγής όσο και το ζευγάρι που αναζητά τη βοήθεια τους, είναι εάν η εμβρυομεταφορά βλαστοκυστών (ώριμα έμβρυα 5ης-6ης ημέρας) πλεονεκτεί έναντι της μεταφοράς εμβρύων 2ης ή 3ης ημέρας. Στο συγκεκριμένο άρθρο θα επιχειρήσουμε να αναλύσουμε αυτό το ζήτημα με βάση τα πιο σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα.
Γενικές πληροφορίες- εμβρυολογία
Το γονιμοποιημένο ωάριο, πριν αρχίσει να διαιρείται, ονομάζεται ζυγώτης. Μετά από τις πρώτες 24 ώρες, (1η ημέρα) το έμβρυο έχει διαιρεθεί σε 2 κύτταρα. Την 2η ημέρα το έμβρυο έχει 4 κύτταρα (βλαστομερίδια) και την 3η ημέρα, σε ένα φυσιολογικό έμβρυο θα πρέπει να υπάρχουν από 6 έως 9 κύτταρα. Μέχρι εκείνο το σημείο, η εμβρυϊκή ανάπτυξη βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο των γονιδίων της μητέρας που υπάρχουν στο ωάριο. Όταν το έμβρυο έχει πλέον 8 κύτταρα, τα γονίδια του ίδιου του εμβρύου (εμβρυϊκό γονιδίωμα) αρχίζουν να αναλαμβάνουν τον έλεγχο της περαιτέρω ανάπτυξης. Την 4η ημέρα, το έμβρυο έχει από 16 έως 32 κύτταρα και ονομάζεται μορίδιο. Είναι αξιοσημείωτο ότι μέχρι το στάδιο μοριδίου, όλα τα κύτταρα του εμβρύου είναι τα ίδια, και είναι πολυδύναμα, δηλαδή έχουν την ικανότητα να αναπτυχθούν προς οποιοδήποτε τύπο οργάνου ή ιστού. Από την 5η ημέρα ξεκινά η διαφοροποίηση του εμβρύου. Αρχικά εμφανίζεται μία κοιλότητα γεμάτη υγρό (βλαστική κοιλότητα) ανάμεσα στα κύτταρα της βλαστοκύστης (που πλέον είναι εκατοντάδες). Αυτή η βλαστική κοιλότητα θα δώσει τελικά το αμνιακό σάκο και το υγρό που περιβάλλει το έμβρυο στη μήτρα. Σε ό,τι αφορά τα κύτταρα της βλαστοκύστης, αυτά που βρίσκονται στην εξωτερική επιφάνεια σχηματίζουν το τροφοεκτόδερμα από το οποίο προέρχεται ο πλακούντας και οι εμβρυϊκές μεμβράνες, ενώ στο εσωτερικό σχηματίζουν την εσωτερική κυτταρική μάζα, από όπου αναπτύσσεται το έμβρυο.
Καθώς η βλαστική κοιλότητα γεμίζει με υγρό, η βλαστοκύστη επεκτείνεται, και το εξωτερικό της τοίχωμα λεπταίνει, ώστε την 6η-8η ημέρα μετά την ωορρηξία (ή την ωοληψία, στην περίπτωση της εξωσωματικής γονιμοποίησης) κύτταρα από το τροφοεκτόδερμα να διεισδύσουν στο ενδομήτριο οδηγώντας στην εμφύτευση του εμβρύου.
Ο ρόλος του εμβρυολογικού εργαστηρίου.
Τα ανθρώπινα έμβρυα είναι ιδιαίτερα απαιτητικά και εχουν συγκεκριμένες ανάγκες για να επιβιώσουν και να αναπτυχθούν. Αρχικά, τα καλλιεργητικά υλικά ήταν σχετικά απλά στη σύνθεση τους και επέτρεπαν την ανάπτυξη των εμβρύων ως την τρίτη ημέρα. Κάποιες επιπλέον βελτιώσεις στα καλλιεργητικά υλικά και τεχνικές επέτρεψαν την επιβίωση των εμβρύων και την τρίτη ημέρα της ανάπτυξης τους. Έτσι, για περίπου δυο δεκαετίες, η ευρέως χρησιμοποιούμενη πρακτική ήταν να μεταφέρονται έμβρυα 3ης ημέρας.
Η αυξημένη κατανόηση του τρόπου ανάπτυξης του ανθρώπινου εμβρύου, οδήγησε στη δημιουργία καλλιεργητικών υλικών, που υποστηρίζουν την επιβίωση του σε εργαστηριακές συνθήκες ως και την 5η-6η ημέρα, επιτρέποντας το σχηματισμό βλαστοκυστών.
Κάτω από ιδανικές συνθήκες, το 35-40% των εμβρύων μπορούν να φτάσουν στο στάδιο της βλαστοκύστης. Έμβρυα 3ης ημέρας που έχουν ακέραιο γενετικό υλικό κατά 90% θα σχηματίσουν βλαστοκύστεις. Οι νεότερες έρευνες έχουν δείξει ότι το έμβρυο που αποτυγχάνει να εξελιχθεί σε βλαστοκύστη είναι με λίγες εξαιρέσεις ανευπλοειδικό, δηλαδή με ανώμαλο γενετικό υλικό και χωρίς αναπαραγωγική δυνατότητα. Φαίνεται ότι η χρωμοσωμική ακεραιότητα των εμβρύων είναι ο πλέον καθοριστικός παράγοντας της αναπαραγωγικής ικανότητας (επιγενετικοί και μεταβολικοί παράγοντες παίζουν επίσης ρόλο).
Ωστόσο πρέπει να επισημανθεί ότι δεν ισχύει και το αντίστροφο, ότι δηλαδη όλα τα έμβρυα που γίνονται βλαστοκύστεις έχουν φυσιολογικό γενετικό υλικό. Για παράδειγμα μια μορφολογικά άριστη βλαστοκύστη που προέρχεται από μια γυναίκα 30 χρονών έχει πιθανότητα 50% να έχει σωστό γενετικό υλικο. Η μεταφορά μιας τέτοιας βλαστοκύστης έχει πιθανότητα 35-40% να οδηγήσει σε μια φυσιολογική κύηση, ενώ η μεταφορά 2 άριστων βλαστοκυστών με φυσιολογικό γενετικό υλικό έχει πιθανότητα επιτυχίας 60%. Τα ποσοστά αυτά ελαττώνονται καθώς αυξάνεται η ηλικία της γυναίκας. Μια γυναίκα κοντά στα 40 έχει περίπου τις μισές πιθανότητες να δημιουργήσει γενετικά υγιείς βλαστοκύστεις, με επακόλουθη ελάττωση και του ποσοστού επιτυχίας.
Πλεονεκτήματα – Μειονεκτήματα
Το σημαντικότερο πλεονέκτημα της καλλιέργειας και μεταφοράς βλαστοκύστεων είναι η δυνατότητα επιλογής των καλύτερων και ικανότερων εμβρύων για την επίτευξη εγκυμοσύνης. Επιπλέον δίνεται η επιλογή μεταφοράς λιγότερων εμβρύων (συνήθως 2), μειώνοντας το ενδεχόμενο πολύδυμης και ιδιαίτερα τρίδυμης κύησης.
Παράλληλα, η καλλιέργεια εμβρύων ως την 5η μέρα μας επιτρέπει να έχουμε πληρέστερη εικόνα για το πρόβλημα του υπογόνιμου ζευγαριού. Για παράδειγμα, όταν έμβρυα 3ης ημέρας, που φαίνονται ότι είναι άριστης ποιότητας, αναπτύσσονται τελικά προς μέτριας ποιότητας βλαστοκύστες ή σταματούν την ανάπτυξη τους σε προγενέστερο στάδιο (μορίδιο), υποδηλώνουν τη χαμηλότερη ποιότητα αυτών των εμβρύων άλλα και το υποκείμενο πρόβλημα υπογονιμότητας του ζευγαριού, προσδιορίζοντας με μεγαλύτερη ακρίβεια τις πιθανότητες επιτυχίας.
Επίσης ο σχηματισμός βλαστοκύστεων επιτρέπει την προεμφυτευτική γενετική διάγνωση. Η εξέταση του εμβρύου για γενετικά προβλήματα (π.χ. β-μεσογειακή αναιμία, κυστική ίνωση, σύνδρομο Down) γίνεται στο 1 από τα 8 κύτταρα του εμβρύου 3ης μέρας. Η εμβρυομεταφορά πραγματοποιείται την 5η μέρα, και μόνο οι υγιείς βλαστοκύστεις επιλέγονται με βάση τα αποτελέσματα της εξέτασης.
Ουσιαστικά μειονεκτήματα από την τεχνική καλλιέργειας και μεταφοράς βλαστοκύστεων δεν υπάρχουν. Θα πρέπει βέβαια να αναφερθεί το γεγονός ότι με την καλλιέργεια βλαστοκύστεων, ο τελικός αριθμός των εμβρύων είναι μικρότερος σε σχέση με τον αρχικό και της τρίτης ημέρας και πιθανόν να μην απομείνουν υπεράριθμες βλαστοκύστες προς κρύο-συντήρηση για επόμενους κύκλους. Επιπλέον είναι σημαντικό να τονιστεί ότι δεν μπορούν όλα τα εμβρυολογικά εργαστήρια να υποστηρίξουν ένα επιτυχημένο πρόγραμμα βλαστοκύστης. Ένα μέτριο εργαστήριο μπορεί να υποστηρίξει την καλλιέργεια των εμβρύων ως τη 2η ή 3η μέρα. Η καλλιέργεια βλαστοκύστης απαιτεί εργαστήριο εξαιρετικής ποιότητας, ώστε να εξασφαλίζονται οι ιδανικές συνθήκες. Τέλος η καλλιέργεια βλαστοκύστεων, ακριβώς λόγω των ειδικών συνθηκών υψηλής τεχνολογίας που απαιτούνται, έχει μια επιπλέον οικονομική επιβάρυνση.
Παρόλα αυτά, η καλλιέργεια βλαστοκύστης δεν είναι κατάλληλη για όλα τα ζευγάρια. Αν τα έμβρυα 2ης- 3ης μέρας είναι λίγα σε αριθμό θεωρείται προτιμότερο να μεταφερθούν στη μήτρα, δηλαδή στο φυσικό τους περιβάλλον, όπου έχουν καλύτερες πιθανότητες για επίτευξη εγκυμοσύνης. Άλλωστε, οι περισσότερες εγκυμοσύνες από εξωσωματική γονιμοποίηση έχουν προκύψει από έμβρυα 2ης ή 3ης μέρας, καθώς η τεχνική της καλλιέργειας βλαστοκύστης είναι πιο σύγχρονη. Τέλος τα επιστημονικά δεδομένα συμφωνούν ότι τα παιδιά που προκύπτουν είτε από έμβρυα 3ης ημέρας, είτε από βλαστοκύστεις δεν διαφέρουν και είναι το ίδιο φυσιολογικά.
Συμπερασματικά η καλλιέργεια βλαστοκύστεων αυξάνει την πιθανότητα για εγκυμοσύνη διότι στο στάδιο της βλαστοκύστης αναπτύσσονται κυρίως τα καλύτερα και γενετικά ακέραια έμβρυα, από ζευγάρια που είχαν εξαρχής καλής ποιότητας έμβρυα, και επομένως ανήκουν στην ομάδα με υψηλή πιθανότητα επιτυχίας.
