Ένας σημαντικός παραγοντας που καθορίζει την επιτυχία.
Αναμφίβολα ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες που επηρεάζουν το αποτέλεσμα των θεραπειών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι η ακεραιότητα του ωαρίου. Ο βαθμός ωρίμανσης του ωαρίου αξιολογείται από τους εμβρυολόγους κατά την ωοληψία. Συχνά ακούμε από γυναίκες που υποβάλλονται σε θεραπεία με εξωσωματική γονιμοποίηση αλλά και γυναικολόγους να αναφέρονται σαν αίτιο μιας αποτυχημένης προσπάθειας τα πολλά “ανώριμα ωάρια” που ελήφθησαν στην ωοληψία. Κάτι τέτοιο μπορεί να δημιουργήσει την εσφαλμένη εντύπωση ότι εάν είχε δοθεί περισσότερος χρόνος για τη διέγερση των ωοθηκών τότε η ωρίμανση των ωαρίων θα ήταν πληρέστερη. Στην πραγματικότητα, η διάρκεια της διέγερσης των ωοθηκών σπάνια αποτελεί αιτία της ελλιπούς ωρίμανσης των ωαρίων. Πολύ συχνότερα μπορεί να αποδοθει σε καταστασεις που σχετιζονται με την ομαλη λειτουργία των ωοθηκών όπως συμβαίνει σε περιπτώσεις προχωρημένης ηλικίας της μητέρας, μειωμένων ωοθηκικών αποθεμάτων ή στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS). Επιπλέον σημαντικό ρόλο διαδραματίζει και η επιλογή του κατάλληλου πρωτόκολλου διέγερσης των ωοθηκών.
Εμβρυολογία.
Μετά από 38-42 ώρες από την αιχμή της LH (ωχρινοτρόπος ορμόνη) σε έναν φυσικό κύκλο ή μετά τη χορήγηση της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG) σε γυναίκες που υποβάλλονται σε διέγερση των ωοθηκών, ο συνολικός αριθμός των χρωμοσωμάτων στον πυρήνα των ωαρίων διαιρείται μέσω μιας διαδικασίας που είναι γνωστή ως μείωση. Ο σκοπός της μείωσης είναι να μειωθεί στο μισό ο συνολικός αριθμός των χρωμοσωμάτων στο ωάριο (από 46 σε 23). Τα 23 χρωμοσώματα που αποβάλλονται συγκεντρώνονται σε ένα ευδιάκριτο σωματίδιο στο εξωτερικό του ωαρίου και σχηματίζουν το Πρώτο Πολικό Σωμάτιο (ΡΒ-1). Το ΡΒ-1 μέσα σε λίγα 24ωρα εκφυλίζεται και απορροφάται πλήρως. Το ωάριο στο όποιο κατά την ωοληψία αναγνωρίζεται η παρουσία του ΡΒ-1 χαρακτηρίζεται από τους εμβρυολόγους ως ώριμο (Μ-ΙΙ). Στην αντίθετη περίπτωση, στα ωάρια όπου το Πρώτο Πολικό Σωμάτιο απουσιάζει, χαρακτηρίζονται ως ανώριμα (MI) γιατί δεν εχουν ολοκληρώσει την διαδικασία της πρώτης μειωτικής διαίρεσης και ως εκ τούτου έχουν και τα 46 χρωμοσώματα ανέπαφα. Τα ανώριμα ωάρια, εφόσον παραμείνουν σε αυτή τη μορφή, δεν μπορούν να γονιμοποιηθούν.
Από την άλλη πλευρά το σπέρμα προκειμένου να μπορεί να γονιμοποιήσει το ωάριο, πρέπει να υποστεί μια παρόμοια διαδικασία μείωσης, σκοπός της οποίας είναι να μειωθεί ο αριθμός των χρωμοσωμάτων του από 46 σε 23. Κατά την γονιμοποίηση ενός ωαρίου Μ-ΙΙ με ένα ώριμο σπερματοζωάριο, το έμβρυο που προκύπτει θα έχει το άθροισμα των χρωμοσωμάτων του ωαρίου και του σπερματοζωαρίου, τα οποία είναι ιδανικά 46 (23 και 23). Το έμβρυο που έχει ακριβώς 46 χρωμοσώματα ονομάζεται ευπλοειδικό και μπορεί να δώσει μία υγιή κύηση. Έμβρυα με περισσότερα ή λιγότερα από 46 χρωμοσώματα (ανευπλοειδικά) είναι ανώμαλα και δεν εμφυτεύονται, είτε αποβάλλονται, ή θα οδηγήσουν σε έμβρυο με χρωμοσωμική ανωμαλία όπως το σύνδρομο Down. Σε περισσότερο από το 70% των περιπτώσεων, τα ανευπλοειδικά έμβρυα είναι η άμεση συνέπεια της κακής ποιότητας των ωαρίων, επειδή δεν έχουν τον απαιτούμενο αριθμό των 23 χρωμοσωμάτων πριν τη γονιμοποίηση.
Δυστυχώς, η μικροσκοπική επιβεβαίωση κατά την ωοληψία ότι ένα ωάριο είναι “ώριμο”, σε καμία περίπτωση δε διασφαλίζει ότι έχει ακριβώς 23 χρωμοσώματα. Στην πραγματικότητα, τα περισσότερα M-II ωάρια (ώριμα) είναι ανευπλοειδικά (άρα ανώμαλα) και επομένως σχηματίζουν ανευπλοειδικά έμβρυα (επίσης ανώμαλα), που είναι ανίκανα να οδηγήσουν σε μια υγιή κύηση. Όπως αποδεικνύεται από σύγχρονες μελετες, ακόμα και σε νέες γυναίκες, το 50% των M-II ωαρίων τους είναι ανώμαλα, με τη συχνότητα εμφάνισης ανευπλοειδίας να αυξάνεται ραγδαία με την πάροδο της ηλικίας πέραν των 35 ετών. Μάλιστα σε περιπτώσεις όπως το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS), τα ελαττωμένα αποθέματα ωοθηκών ή η προχωρημένη ηλικία της γυναίκας, η παρουσία ανευπλοειδικών ωαρίων και εμβρύων είναι ακόμα πιο συχνή.
Επιπλέον είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι τα ανώμαλα ωάρια συχνά παραμένουν στερεά προσκολλημένα στο εσωτερικό τοίχωμα του ωοθυλακίου και είναι αδύνατον να αποσπαστούν κατά τη διάρκεια της ωοληψίας. Όταν συμβαίνει αυτό ο αριθμός των ωαρίων που λαμβάνεται κατά την ωοληψία είναι πολύ μικρότερος από τον αναμενόμενο με βάση την πορεία της διέγερση των ωοθηκών. Συχνά αυτά περιγράφονται ως “άδεια ωοθυλάκια” (Empty Follicle Syndrome), ωστόσο στην πραγματικότητα πρόκειται για μία ανακριβή προσέγγιση, αφου ένα ωοθυλάκιο απαιτεί την παρουσία ωαρίου για να αναπτυχθεί.
Ένα άλλο ενδιαφέρον στοιχείο είναι ότι όταν ένα έμβρυο αποτυγχάνει να φθάσει στο στάδιο της βλαστοκύστης (ώριμο έμβρυο 5ης ημέρας) είναι σχεδόν πάντα ανευπλοειδικό δηλαδη έχει ανώμαλο γενετικό υλικό. Από την άλλη πλευρά, τα έμβρυα που φθάνουν στο στάδιο της βλαστοκύστης, ενώ είναι πολύ πιο πιθανό να έχουν φυσιολογικό γενετικό υλικό, είναι συχνά ανευπλοειδικά και επομένως ανώμαλα. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, σε νέες γυναίκες με φυσιολογικά ωοθηκικά αποθέματα, το 50% των βλαστοκυστών είναι φυσιολογικές. Το ποσοστό αυτό ελαττώνεται με την πάροδο της ηλικίας και σε γυναίκες μετά την ηλικία των 40 χρονών περιορίζεται στο 20%.
Η επιλογή του σωστού πρωτοκόλλου διέγερσης των ωοθηκών έχει ιδιαίτερη σημασία. Ενώ ο σωστός τρόπος διέγερσης περιορίζει τον αριθμό των ανώμαλων ωαρίων, ένα ακατάλληλο πρωτόκολλο μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την ποιότητά τους. Γι ‘αυτό το λόγο είναι σημαντικό η επιλογή του πρωτοκόλλου διέγερσης των ωοθηκών να είναι εξατομικευμένη. Επιπλέον έχει σημασία η στιγμή και η δόση της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG) που χρησιμοποιείται για την έναρξη της μείωσης των ωαρίων στο τέλος της διαδικασίας διέγερσης. Όταν η hCG χορηγείται πολύ νωρίς ή πολύ αργά, ή σε ακατάλληλη δόση τότε το ωάριο δεν υπόκειται σε ομαλή μείωση. Το αποτέλεσμα σε μια τέτοια περίπτωση είναι η αύξηση του ποσοστό των ανώριμων ωαρίων (ΜΙ) ή των ώριμων Μ-ΙΙ, αλλά ανώμαλων, ωαρίων.
Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι ένα ανώριμο ωάριο, σε περιπτώσεις κλασσικής γονιμοποίησης, υπαρχει περίπτωση να ολοκληρώσει τη μειωτική διαίρεση μετά την ωοληψία στο εργαστήριο. Αυτό δίνει τη δυνατότητα στο ωάριο τόσο να γονιμοποιηθεί όσο και να οδηγήσει σε μια υγιή κύηση, εφόσον έχει ακέραιο γενετικό υλικό.
Την απάντηση στο πρόβλημα των ανώμαλων εμβρύων αναμένεται να δώσουν οι τεχνικές προεμφυτευτικού ελέγχου του γενετικού υλικού, δηλαδή ο έλεγχος του γενετικού υλικού του εμβρύου, πριν την εμβρυομεταφορά. Προς το παρών, μπορούμε να ελέγξουμε την ακεραιότητα του αριθμού των χρωμοσωμάτων. Παλαιοτέρα χρησιμοποιούνταν η μέθοδος FISH, που επιτρέπει την ανάλυση 9 από τα 23 ζεύγη χρωμοσωμάτων. Οι νεότερες τεχνικές περιλαμβάνουν τον έλεγχο όλων των χρωμοσωμάτων των πολικών σωματίων και των εμβρύων με τον συγκριτικό γονιδιωματικό υβριδισμό με μικροσυστοιχίες DNA (array-CGH). Πρόκειται για εξαιρετικά περίπλοκες μεθόδους με υψηλό οικονομικό κόστος που απαιτούν εξειδικευμένο γενετικό εργαστήριο για να πραγματοποιηθούν. Η χρησιμότητα τους στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή είναι αντικείμενο επιστημονικών ερευνών.
Για να ανακεφαλαιώσουμε, ένα ανώριμο ωάριο είναι ανώμαλο και αδύνατον να γονιμοποιηθεί. Η ανίχνευση με μικροσκόπιο του πολικού σωμάτιου (PB-1) δείχνει ότι η μείωση έχει ολοκληρωθεί και το ωάριο είναι ώριμο. Ωστόσο δε διασφαλίζει ότι ο αριθμός των χρωμοσωμάτων είναι ο σωστός (δηλαδή ότι ακριβώς 23 χρωμοσώματα παραμένουν στον πυρήνα του ωαρίου) και επομένως το ωάριο είναι φυσιολογικό. Έτσι, ενώ ένα ώριμο ωάριο (με φυσιολογικό ή όχι αριθμό χρωμοσωμάτων) μπορεί να γονιμοποιηθεί, κύηση μπορει να προκύψει μόνο από τα γενετικώς ακέραια ωάρια και κατ΄επέκτασιν έμβρυα. Συγκεκριμένα προβλήματα των ωοθηκών και η προχωρημένη ηλικία της γυναίκας αυξάνουν το ποσοστό των ανώριμων εμβρύων (ΜΙ) ή των ώριμων (Μ-ΙΙ) αλλά ανώμαλων, ωαρίων. Η επιλογή από τον γυναικολόγο αναπαραγωγής του σωστού τρόπου διέγερσης των ωοθηκών έχει ιδιαίτερη σημασία για την καλή ποιότητα των ωαρίων, ενώ η μεθοδική επεξεργασία τους στο κατάλληλο εμβρυολογικό εργαστήριο διασφαλίζει το σχηματισμό καλής ποιότητας εμβρύων.