Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ΠΡΙΝ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ΠΡΙΝ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ
September 30, 2015 stedi
In BLOG

Ο ρόλος του χειρουργείου πριν τη θεραπεια υποβοηθούμενης αναπαραγωγής
Οι θεραπείες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (όπως πρόκληση ωορρηξίας, σπερματέγχυση, εξωσωματική γονιμοποίηση, μικρογονιμοποίηση κτλ) αποτελούν τον κορμό της μοντέρνας προσέγγισης στο πρόβλημα γονιμότητας ενός ζευγαριού.
Η εισαγωγή καινούριων φαρμάκων προσφέρει μεγάλη ασφάλεια ελαττώνοντας σημαντικά το ενδεχόμενο ανεπιθύμητων ενεργειών. Παράλληλα, η ανάπτυξη νεοτέρων τεχνικών στο περιβάλλον του εμβρυολογικού εργαστηριού και η συσσώρευση γνώσης και εμπειρίας έχουν αυξήσει την αποτελεσματικότητα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Αναπόφευκτα, οι ενδείξεις του χειρουργείου για την αποκατάσταση της γονιμότητας εχουν περιοριστεί, και ο ρόλος του έχει γινει συμπληρωματικός, πριν τις θεραπείες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, προκειμένου να αυξηθεί η πιθανότητα επιτυχίας τους.
Στο συγκεκριμένο άρθρο θα αναλυθούν οι κυριότερες χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόζονται πριν τις θεραπείες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, σύμφωνα με τα τελευταία επιστημονικά δεδομένα.

Σαλπιγγικός παράγοντας υπογονιμότητας/ Υδροσάλπιγγα
Είναι πλέον ευρέως αποδεκτό ότι η παρουσία υδροσάλπιγγας μπορει να επηρεάσει αρνητικά το αποτέλεσμα της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Ο λόγος όμως που αυτό συμβαίνει δεν είναι ξεκάθαρος. Οι περισσότερες μελέτες συμφωνούν ότι η αρνητική επίδραση οφείλεται στην τοξική δράση του υγρού που συσσωρεύεται στην υδροσάλπιγγα, επηρεάζοντας την εμφύτευση και την ανάπτυξη του εμβρύου. Η πιο αξιόπιστη ερεύνα που έχει γινει κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η αφαίρεση της υδροσάλπιγγας βελτιώνει σημαντικά την πιθανότητα επιτυχίας μια θεραπείας εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Υπάρχουν διάφοροι τρόποι αντιμετώπισης της υδροσάλπιγγας. Η πρώτη μέθοδος είναι η αφαίρεση της υδροσάλπιγγας, κατά κανόνα με λαπαροσκόπηση. Αποτελεί την πλέον δοκιμασμένη και ριζική μέθοδο. Η αφαίρεση της υδροσάλπιγγας ταυτόχρονα με τη βελτίωση της αναπαραγωγικής προοπτικής, ουσιαστικά εκμηδενίζει την πιθανότητα ανάπτυξης των άλλων επιπλοκών της υδροσάλπιγγας όπως η λοίμωξη, το πυελικό απόστημα ή ο πυελικός πόνος. Από την άλλη πλευρά πρέπει να τονιστεί ότι αν η υδροσάλπιγγα είναι καλυμμένη από συμφύσεις (που συμβαίνει αρκετά συχνά) τότε το χειρουργείο μπορει να έχει σημαντικού βαθμού τεχνικές δυσκολίες.
Προκειμένου να αποτραπούν αυτές οι χειρουργικές δυσκολίες υπαρχει η εναλλακτική μέθοδος απολίνωσης της υδροσάλπιγγας. Με αυτή τη λαπαροσκοπική τεχνική διακόπτουμε την επικοινωνία της σάλπιγγας με τη μήτρα, παρεμποδίζοντας τυχόν τοξικό υγρό να κυλήσει προς την ενδομητρική κοιλότητα. Επιπλέον του χαμηλότερου βαθμού χειρουργικής δυσκολίας, με αυτή τη μέθοδο τα αγγεία που αιματώνουν τη σύστοιχη ωοθήκη και βρίσκονται σε άμεση επαφή με τη σάλπιγγα δεν επηρεάζονταν, κάτι που υπαρχει ενδεχόμενο να συμβεί με την αφαίρεση της. Θεωρητικά, η διατήρηση της καλύτερης δυνατής αιμάτωσης της ωοθήκης επιτρέπει τη μεγίστη ανταπόκριση της στην μετέπειτα διέγερση της κατά τη θεραπεια υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Εναλλακτικά η διακοπή της επικοινωνίας υδροσάλπιγγας και ενδομητρικής κοιλότητας μπορει να γινει και υστεροσκοπικά με την τοποθέτηση ενός ειδικού σπειράματος στον αυλό της υδροσάλπιγγας. Ταυτόχρονα γίνεται έλεγχος και τυχόν αποκατάσταση του εσωτερικού της μήτρας. Αν και ελκυστική ως ιδέα, η μέθοδος αυτή δεν έχει δοκιμαστεί ευρέως και απουσιάζουν τα επιστημονικά δεδομένα για την αποτελεσματικότητα της. Επίσης δεν επιτρέπει τον έλεγχο της πυέλου για την επιβεβαίωση της παρουσίας της υδροσάλπιγγας και τα πιθανά αίτια της (πχ συμφύσεις, ενδομητρίωση, λοίμωξη), που μπορει να εχουν σημασία στην επιλογή της κατάλληλης μεθόδου εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Η προσπάθεια αποκατάστασης της λειτουργίας της υδροσάλπιγγας με σαλπιγγοπλαστική (που εφαρμοζόταν στο παρελθόν, πριν την εισαγωγή της εξωσωματικής γονιμοποίησης) είναι ένα χειρουργείο τεχνικά δύσκολο με πολύ χαμηλή πιθανότητα επιτυχίας. Ακόμα και αν αποκατασταθεί η βατότητα της σάλπιγγας, είναι σπάνιο να αποκατασταθεί και η λειτουργία της (λιγότερο από 15%), αυξάνοντας ταυτόχρονα δραματικά την πιθανότητα εξωμητρίου κύησης.
Τέλος, μια μέθοδος ελάχιστα επεμβατική είναι η αναρρόφηση του υγρού της υδροσάλπιγγας με τη βοήθεια υπερηχογραφικού ελέγχου. Είναι μέθοδος που δεν υπάρχουν επιστημονικά στοιχεία που να υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της. Ωστόσο σε αρκετές περιπτώσεις η παρουσία υδροσάλπιγγας γίνεται εμφανής κατά τη διάρκεια της διέγερσης των ωοθηκών ή η γυναίκα θέλει να αποφύγει ένα χειρουργείο, οπότε μπορει να γινει η αναρρόφηση του υγρού κατά την ωοληψία.

Ινομυώματα μήτρας
Ένα από τα καίρια ερωτήματα που απασχολούν το γυναικολόγο αναπαραγωγής αλλά και το υπογόνιμο ζευγάρι, είναι εάν τα ινομυώματα επηρεάζουν τη γονιμότητα και το αποτέλεσμα των θεραπειών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Είναι γνωστό ότι τα ινομυώματα είναι συνηθισμένο εύρημα και απαντώνται στο 25% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας φτάνοντας μέχρι και 70% σε μετά-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
Ινομυώματα που εντοπίζονται στο εσωτερικό της μήτρας (υποβλενογόνια) ή ινομυώματα που παρεκτοπίζουν την ενδομητρική κοιλότητα είναι ευνόητο ότι επηρεάζουν τόσο την πιθανότητα φυσιολογικής σύλληψης όσο και την έκβαση των θεραπειών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Αυτά τα ινομυώματα πρέπει να αφαιρούνται με την πιο δόκιμη μέθοδο (υστεροσκόπηση, λαπαροσκόπηση, λαπαροτομία) ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του ινομυώματος και το ιατρικό ιστορικό.
Δύο έρευνες που έγιναν την τελευταία πενταετία στην Ευρώπη (Ιταλία) και στην Ασία (Ιαπωνία) κατέληξαν στο συμπερασμα ότι και η παρουσία ενδοτοιχωματικών ινομυωμάτων, που δεν επηρεάζουν το εσωτερικό της μήτρας, συνοδεύεται με σημαντική ελάττωση του ποσοστού επιτυχίας της θεραπείας με εξωσωματική γονιμοποίηση (έως και 21%). Αντίθετα ινομυώματα υπό-ορογόνια και εξωφυτικά (δηλαδή αυτά που αναπτύσσονται έξω από το τοίχωμα της μήτρας) δεν επηρεάζουν το αποτέλεσμα της θεραπείας με εξωσωματική γονιμοποίηση.
Αυτό το συμπέρασμα οδήγησε σε αναθεώρηση της πρακτικής και πλέον η παρουσία ενδοτοιχωματικών ινομυωμάτων αντιμετωπίζεται κριτικά, εκτιμώντας τα πιθανά οφέλη από την αφαίρεση τους. Εξετάζοντας τα επιστημονικά δεδομένα με λεπτομέρεια φαίνεται ότι οι γυναίκες που ωφελούνται από την αφαίρεση ινομυωμάτων είναι αυτές που εμφανίζουν ενδοτοιχωματικών ινομυώματα μεγέθους πάνω από 5 εκ και αυτές με πολλαπλά ινομυώματα.
θα πρέπει να τονιστεί ότι η αφαίρεση ινομυωμάτων είναι ένα χειρουργείο που μπορει να επηρεάσει αρνητικά τη γονιμότητα. Ινομυώματα που παρεκτοπίζουν ή βρίσκονται στο εσωτερικό της μήτρας απαιτούν χειρισμούς στην ενδομητρική κοιλότητα, με αποτέλεσμα την πιθανότητα μετεγχειρητικών συμφύσεων στην ενδομητρική κοιλότητα. Επίσης σε περίπτωση μετεγχειρητικής αιμορραγίας υπαρχει πιθανότητα ανάπτυξης συμφύσεων στην πύελο, που μπορει να επηρεάσουν τη λειτουργία των σαλπίγγων και των ωοθηκών. Επιπλέον υπαρχει κίνδυνος, αν και μικρός (<1%) να γινει ρήξη της μήτρας σε ενδεχομένη κύηση μετά από την αφαίρεση ινομυωμάτων, ενώ εάν έχει ανοιχτεί η ενδομητρική κοιλότητα κατά τη διάρκεια του χειρουργείου επιβάλλεται να γινει προγραμματισμένη καισαρική τομή. Για όλους αυτούς τους λόγους τα πιθανά οφέλη από την αφαίρεση των ινομυωμάτων θα πρέπει να αντισταθμίζονται με τις ενδεχόμενες επιπλοκές, το δε χειρουργείο θα πρέπει να εκτελείται από εκπαιδευμένους γυναικολόγους που είναι εξοικειωμένοι με τεχνικές που θα προστατέψουν τη γονιμότητα της γυναίκας. Τέλος θα πρέπει να ληφθεί υπ’όψιν και ο παράγοντας χρόνος, αφου μετά από ένα χειρουργείο αφαίρεσης ινομυωμάτων απαιτείται χρόνος για την επούλωση της μήτρας, και αρκετές γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας ή με ελαττωμένα αποθέματα ωοθηκών, δεν εχουν την πολυτέλεια να τον διαθέσουν.
Συμπερασματικά, ινομυώματα που επηρεάζουν την κοιλότητα της μήτρας θα πρέπει να αφαιρούνται πριν από την θεραπεια υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις το πλάνο θα πρέπει να εξατομικεύεται, ωστόσο φαίνεται ότι ινομυώματα που βρίσκονται στο τοίχωμα της μήτρας μεγαλύτερα από 5 εκ όταν αφαιρούνται αυξάνουν την πιθανότητα επιτυχούς αποτελέσματος, ευνοώντας την εμφύτευση του εμβρύου και ελαττώνοντας τη πιθανότητα αποβολής, πρόωρου τοκετού και επιπλοκών της κύησης.

Ενδομητρίωση
Ο ρόλος του χειρουργείου στην υπογονιμότητα που οφείλεται σε ενδομητρίωση είναι αντικείμενο επιστημονικής μελέτης. Τα συμπεράσματα των ερευνών έρχονται σε αντίθεση μεταξύ τους, στο κατά ποσό η χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης βελτιώνει τη γονιμότητα και αυξάνει την πιθανότητα επιτυχίας της θεραπείας με εξωσωματική γονιμοποίηση. Η αινιγματική αιτιολογία της ενδομητρίωσης και ο πολυποίκιλος τρόπος που επιδρά στη γονιμότητα της γυναίκας (δείτε το σχετικό κείμενο : αίτια υπογονιμότητας- ενδομητρίωση) προς το παρόν δεν επιτρέπουν να απαντηθεί ξεκάθαρα το ερώτημα αν γυναίκες με ενδομητρίωση πρέπει να χειρουργούνται πριν τη θεραπεία με εξωσωματική γονιμοποίηση. Πρεπει να σημειωθεί ότι η χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης ενδείκνυται όταν υπάρχουν συμπτώματα πυελικού άλγους και δυσμηνόρροιας καθώς και όταν επιθυμούμε να βελτιώσουμε τη πιθανότητα φυσιολογικής σύλληψης.
Από την άλλη πλευρά, πρέπει να τονιστεί ότι για να γινει η διάγνωση της ενδομητρίωσης με βεβαιότητα απαιτείται να χειρουργηθεί η γυναίκα, οπότε ταυτόχρονα με τη διάγνωση γίνεται και η θεραπεία. Εξαίρεση αποτελεί η παρουσία κύστεων ενδομητρίωσης στις ωοθήκες (ενδομητριώματα) που μπορούν να διαγνωστούν υπερηχογραφικά.
Τα ενδομητριώματα αποκτούν ιδιαίτερη σημασία, δεδομένης της εντόπισης τους στις ωοθήκες, θέση- κλειδί στη θεραπεία εξωσωματικής, και επιπλέον γιατί μπορούν να διαγνωστούν χωρίς να είναι αναγκαίο το χειρουργείο.
Το ερώτημα βέβαια που προκύπτει, είναι εάν το χειρουργείο γίνεται απαραίτητο μετά τη διάγνωση των ενδομητριωμάτων, και πριν από τη θεραπεία εξωσωματικής.
Τα ενδομητριώματα εμποδίζουν τη φυσιολογική λειτουργία των ωοθηκών προκαλώντας δυσλειτουργική ωορρηξία. Επιπλέον, φαίνεται ότι ενεργοποιούν ένα μηχανισμό φλεγμονής στην ωοθήκη προκαλώντας το σχηματισμό ουλώδους ιστού και αυξάνοντας τοπικά την παράγωγη ανδρογόνων, επηρεάζοντας αρνητικά την ποιότητα του ωαρίου. Επιπλέον όταν το ζητούμενο είναι η θεραπεία με εξωσωματική τα ενδομητριώματα μπορει να ελαττώσουν την ανταπόκριση της ωοθήκης στην προσπάθεια διέγερσης της με γοναδοτροπίνες. Σύμφωνα με τα υπάρχοντα επιστημονικά στοιχεία και τη σύσταση της Ευρωπαϊκής Εταιρίας για την Ανθρωπινή Αναπαραγωγή τα ενδομητριώματα που προκαλούν πρόβλημα στη διέγερση της ωοθήκης είναι αυτά που ξεπερνούν τα 4 εκ σε μέγεθος. Επιπλέον η παρουσία ενδομητριωμάτων μπορει να προκαλέσει προβληματα με την εύκολη πρόσβαση στις ωοθήκες για τη λήψη των ωαρίων κατά την ωοληψία, ενώ εάν κατά λάθος παρακεντηθεί το ενδομητρίωμα μπορει να προκληθεί τοπικά φλεγμονή ή απόστημα.
Από την άλλη πλευρά, είναι ευρέως αποδεκτό ότι κατά την αφαίρεση των ενδομητριωμάτων προκαλείται και απώλεια του παρακείμενου υγιούς ωοθηκικού ιστού, χάνοντας πολύτιμα ωοθυλάκια για τη μετέπειτα θεραπεία διέγερσης. Επιπλέον υπάρχουν στοιχεία ότι οι χειρουργημένες ωοθήκες απαιτούν μεγαλύτερη περίοδο διέγερσης, με μεγαλύτερη ποσότητα ορμονών χωρίς να δίνουν μεγαλύτερο αριθμό ωαρίων.
Υπάρχουν τρεις βασικοί τρόποι θεραπείας των ενδομητριωμάτων.

  • Η πιο διαδεδομένη χειρουργική μέθοδος περιλαμβάνει την αφαίρεση της ενδομητριωσικής κύστης από την ωοθήκη.
  • Εναλλακτικά μπορει να γίνει χειρουργική παροχέτευση του ενδομητριώματος και καυτηριασμός του τοιχώματος της κύστης.
  • Τέλος μπορεί να γινει σκληροθεραπεία του ενδομητριώματος, μέθοδος που γίνεται παροχέτευση κάτω από υπερηχογραφικό έλεγχο του ενδομητριώματος και ενστάλαξη τετρακικλύνης ή αιθανόλης εντός της εκκενωμένης κύστης.

Κάθε μία μέθοδος προσφέρει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα αλλά έχει και διαφορετικά μειονεκτήματα, καθιστώντας τη διαχείριση των ενδομητριωμάτων πριν από την προσπάθεια υποβοηθούμενης αναπαραγωγικής μία εξατομικευμένη απόφαση.
Σε ότι αφορά τη συμπληρωματική χορήγηση ορμονών που καταστέλλουν τις ωοθήκες μετά τη χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης, υπάρχουν ενδείξεις ότι βελτιώνει τη πιθανότητα επιτυχίας της εξωσωματικής. Ωστόσο η απόφαση για τη χορήγηση τους θα πρέπει να γίνεται με αυστηρά ατομικά κριτήρια.
Συμπερασματικά, η χειρουργική θεραπεία βοηθά στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της ενδομητρίωσης και μπορει να βελτιώσει την πιθανότητα φυσιολογικής σύλληψης. Ο ρόλος της πριν τη θεραπεία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι λιγότερο ξεκάθαρος και μια τέτοια απόφαση θα πρέπει να εξατομικεύεται.

Αντιμετώπιση των ανωμαλιών της ενδομητρικής κοιλότητας με υστεροσκόπηση
Τα συχνότερα προβλήματα που απαντούν στην ενδομητρική κοιλότητα και μπορει να επηρεάσουν δυσμενώς την προοπτική της θεραπείας υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι οι πολύποδες του ενδομητρίου, τα ινομυώματα, η ανάπτυξη συμφύσεων, το λεπτό ενδομήτριο και η παρουσία ποικίλου μεγέθους διαφράγματος στον πυθμένα της μήτρας. Τα προβληματα αυτά της ενδομητρικής κοιλότητας αποτελούν αρνητικούς παράγοντες για τη θεραπεια υποβοηθούμενης αναπαραγωγής εμποδίζοντας την εμφύτευση του εμβρύου και αυξάνοντας τον κίνδυνο αποβολών. Είναι αξιοσημείωτο ότι στις περισσότερες περιπτώσεις οι συγκεκριμένες καταστάσεις μπορούν να διαγνωστούν προεγχειρητικά με υπέρηχο ή υστεροσαλπιγγογραφία.

Πολύποδες του ενδομητρίου
Αναμφίβολα οι πολύποδες λειτουργούν ως “ξένο σώμα” στην κοιλότητα της μήτρας και μπορει να επηρεάσουν το αποτέλεσμα της θεραπείας υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Υπάρχει γενικότερη ομοφωνία ότι θα πρέπει να αφαιρούνται. Είναι σημαντικό ότι θα πρέπει να αφαιρούνται με υστεροσκόπηση και όχι με απλή απόξεση, αφου η δεύτερη μέθοδος δε διασφαλίζει την πλήρη αφαίρεση του πολύποδα.

Συμφύσεις
Η ανάπτυξη συμφύσεων στην κοιλότητα της μήτρας είναι αποτέλεσμα φλεγμονής ή λοίμωξης. Συνηθέστερο αίτιο είναι η παρουσία προϊόντων κύησης μετά από ατελή αποβολή ή ατελή καθαρισμό της μήτρας μετά από αποβολή. Επίσης μπορεί να αναπτυχθούν στα πλαίσια κάποιας βακτηριακής λοίμωξης (ενδομητρίτιδα) ή ως μετεγχειρητική επιπλοκή σε επανειλημμένες ή εργώδεις αποξέσεις. Σχεδόν ανεξαιρέτως, απαιτείται η υστεροσκοπική αφαίρεση τους. Συχνά μετά τη λυση των συμφύσεων τοποθετείται ένα ενδομητρικό σπείραμα προκειμένου να κρατηθούν σε απόσταση τα τοιχώματα της μήτρας και να αποφευχθεί η υποτροπή τους. Επίσης χορηγούνται οιστρογόνα και αντιβίωση για να διευκολυνθεί η επούλωση των τραυματισμένων επιφανειών. Το αποτέλεσμα της θεραπείας είναι πιο ευνοϊκό σε γυναίκες νεότερης ηλικίας, που εμφανίζουν περιορισμένης έκτασης συμφύσεις.

Ανεπαρκές ενδομήτριο (λεπτό)
Το ιδανικό πάχος του ενδομητρίου πρέπει να είναι τουλάχιστον 9 χιλιοστά. Το ελάχιστο αποδεκτό πάχος για να ολοκληρωθεί η θεραπεια με εξωσωματική γονιμοποίηση θεωρείται 7χιλ. Η παρουσία λεπτού ενδομητρίου σχετίζεται τόσο με την αδυναμία εμφύτευσης του εμβρύου, όσο και με αυξημένο κίνδυνο για αποβολή. Συνήθως η περίπτωση αυτή προκύπτει ύστερα από κάποια λοίμωξη του ενδομητρίου (πχ από την παρουσία προϊόντων κύησης μετά από αποβολή ή ατελή απόξεση) ή μετά από τραυματισμό της βασικής μεμβράνης του ενδομητρίου (από οπού αναπτύσσεται το ενδομήτριο) ύστερα από εργώδη απόξεση. Η υστεροσκόπηση κυρίως βοηθά στον αποκλεισμό άλλης παθολογίας. Σε κάποιες περιπτώσεις η νεαροποίηση του ενδομητρίου με ήπιο, ελεγχόμενο “τραυματισμό” του μπορεί να διεγείρει την ανάπτυξη φυσιολογικού ενδομητρίου. Ωστόσο στις περισσότερες περιπτώσεις η αντιμετώπιση του προβλήματος είναι φαρμακευτική (οιστρογόνα, σιλδεναφίλη, τερβουταλίνη, ακετυλοσαλικιλικό οξύ, πεντοξυφιλίνη).

Διαφραγματικός πυθμένας μήτρας
Στην περίπτωση αυτή, ο πυθμένας της μήτρας σχηματίζει ένα διάφραγμα που προβάλει προς το εσωτερικό της μήτρας. Ανάλογα με το μέγεθος του διαφράγματος η κοιλότητα της μήτρας διαιρείται. Σε μια συνηθισμένη μορφή του, η μήτρα παίρνει το σχήμα καρδιάς (δίκερος μήτρα). Ο τρόπος με τον οποίο ο διαφραγματικός πυθμένας της μήτρας εμποδίζει τη σύλληψη δεν είναι πλήρως κατανοητός. Φαίνεται ότι παρεμποδίζει την εμφύτευση του εμβρύου και προδιαθέτει σε αυτόματες αποβολές. Πρόσφατες μελέτες εχουν δείξει ότι η υστεροσκοπική διόρθωση του διαφράγματος ελαττώνει την πιθανότητα αποβολής κατά 75% και αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχίας της εξωσωματικής (έως και διπλάσιες). Η υστεροσκοπική τεχνική της διατομής του διαφράγματος είναι συνήθως απλή και ασφαλής.

Συνοψίζοντας τις παραπάνω πληροφορίες συμπεραίνουμε ότι υπάρχουν ενδείξεις για χειρουργική παρέμβαση πριν από τις θεραπείες υποβοηθούμενης αναπαραγωγης προκειμένου να βελτιωθούν τα ποσοστά επιτυχίας. Ωστόσο αυτό απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση και ο γυναικολόγος να είναι εξοικειωμένος με τις διάφορες τεχνικές της χειρουργικής της αναπαραγωγής.